Il cheratocono è una condizione oculare che può variare significativamente nella sua gravità. Non esiste una soluzione unica: la decisione sulla correzione da adottare dipende dalla specifica tipologia e severità del cheratocono.
Per le forme lievi e moderate esiste un'ampia gamma di opzioni correttive — lenti morbide, rigide gas permeabili corneali e corneo-sclerali, lenti ibride e sistemi combinati. Per i casi più avanzati si predilige l'utilizzo di lenti sclerali.
Due punti da chiarire subito. La correzione ottica migliora la vista ma non ferma la malattia: se il cheratocono è in progressione, la lente va affiancata da una valutazione per il cross-linking. E non bisogna strofinare gli occhi: lo sfregamento è il principale fattore di rischio modificabile per il peggioramento, motivo per cui allergie e occhio secco vanno trattati con attenzione.
Le schede che seguono descrivono ciascuna soluzione con i suoi vantaggi e i suoi svantaggi, nell'ordine in cui vengono in genere prese in considerazione.
Occhiali o lenti a contatto: perché nel cheratocono non basta un occhiale
Gli occhiali correggono bene miopia e astigmatismo regolare, ma non l'astigmatismo irregolare, che è la firma ottica del cheratocono. Per questo funzionano nelle fasi molto iniziali e perdono progressivamente efficacia con l'avanzare della deformazione: la vista resta sfocata, sdoppiata o "sporca" anche con una correzione perfettamente calcolata.
Non vanno però considerati un ripiego. Restano indispensabili come correzione di riserva quando non si possono portare le lenti — al risveglio, con un occhio irritato, durante un'infezione — e chi guida con lenti a contatto ha l'obbligo di tenerne un paio a bordo. Dopo un trapianto di cornea, inoltre, la maggior parte dei pazienti torna a usarli stabilmente.
La lente a contatto interviene invece direttamente sulla superficie ottica dell'occhio, ed è questo che le permette di correggere anche l'irregolarità. Vale comunque la pena aggiornare la prescrizione degli occhiali ogni volta che la vista cambia: anche un guadagno parziale ha valore nella vita quotidiana.
Lenti a contatto morbide
Si tratta di lenti in materiale flessibile, disponibili anche con poteri sferici e torici elevati, che a seconda delle esigenze possono essere standard o customizzate. In alcune circostanze, per migliorare ulteriormente la qualità visiva del portatore, la lente morbida può essere spessorata, così da mascherare parzialmente il cheratocono e minimizzare i disturbi dati dalle aberrazioni.
Le versioni toriche presentano una curvatura differenziata sui meridiani principali e servono a correggere l'astigmatismo; restano però efficaci solo sulla sua componente regolare. I materiali oggi più usati sono silicone idrogel, glicerolo metacrilato e fosforilcolina, scelti per massimizzare il passaggio di ossigeno e ridurre la disidratazione.
Vantaggi: offrono un buon comfort; sono più semplici nelle fasi di inserimento e rimozione e proprio per questo possono essere utilizzate come soluzione di partenza, per poi passare a lenti più complesse.
Svantaggi: offrono una minor qualità ottica, in quanto si adattano alla forma irregolare della cornea; hanno un alto rischio di carattere infettivo.
Lenti rigide gas permeabili (RGP) corneali
Diametri disponibili: piccole Ø da 8,00 a 8,70 mm; medie Ø da 9,00 a 10,50 mm; grandi Ø da 11,00 a 12,50 mm.
Si tratta di lenti che appoggiano direttamente sulla cornea. Il materiale gas permeabile ha sostituito il vecchio pMMA, che garantiva rigidità ma non lasciava passare l'ossigeno: oggi la permeabilità è misurata dal parametro Dk e, rapportata allo spessore della lente, dal Dk/t.
Vantaggi: come per tutte le lenti in materiale non flessibile, i vantaggi principali sono di natura ottica. Nello specifico esse sono in grado di ricreare il diottro sferico anteriore e un menisco lacrimale che compensa l'irregolarità della cornea anteriore, correggendo le aberrazioni di alto ordine.
Svantaggi: l'interazione con le palpebre fa sì che il portatore le percepisca molto; per questo sono disponibili lenti e geometrie con diametri differenziati. Richiedono inoltre un periodo di adattamento di alcune settimane.
Lenti rigide gas permeabili corneo sclerali
Diametri disponibili: Ø da 13,50 a 15,00 mm.
Si tratta di lenti che hanno un appoggio condiviso tra la cornea periferica e la congiuntiva sovrastante la sclera. Rappresentano la soluzione intermedia tra la lente corneale e quella sclerale, ed è spesso il passaggio che si valuta quando la corneale non è più tollerata.
Vantaggi: di natura ottica, queste lenti offrono un'alta qualità visiva. Garantiscono maggior comfort rispetto alle lenti corneali, in quanto vi è una ridotta interazione tra il bordo della lente e la palpebra. Seppur di grande diametro, grazie alla dinamica della lente permettono un maggior passaggio di ossigeno rispetto alle lenti sclerali.
Svantaggi: richiedono un maggior impegno nell'applicazione, quindi un professionista con esperienza specifica e in genere più visite di controllo.
Lenti sclerali
Diametri disponibili: Ø da 14,50 a 24,00 mm.
Si tratta di lenti che appoggiano sul tessuto congiuntivale sovrastante la sclera, sollevandosi totalmente dalla cornea e non garantendo un ricambio lacrimale come nelle tipologie precedenti. Lo spazio tra lente e cornea è occupato da un serbatoio di soluzione salina sterile che colma le irregolarità.
Vantaggi: di natura ottica, offrono un'alta qualità visiva. Vantano un buon comfort, una buona stabilità e un'ottima centratura. Sono molto efficaci nel caso di coni difficilmente correggibili con le soluzioni precedenti e, in certi casi, possono ritardare o evitare la necessità di un trapianto corneale.
Svantaggi: la gestione da parte del portatore è complessa. Comportano una maggiore possibilità di ipossia, dovuta allo scambio lacrimale ridotto e al serbatoio di fluido post-lente centrale più spesso. Sono più soggette al fenomeno dell'appannamento. L'accumulo dei cataboliti metabolici può portare a un pericolo immuno reattivo.
Lenti ibride e sistemi combinati
Si tratta di lenti con un nucleo rigido e una periferia morbida idrofila. Ai sistemi combinati appartiene anche il piggyback, in cui una lente morbida viene indossata sotto una lente rigida per aumentare il comfort e proteggere l'apice del cono.
Sono una soluzione da valutare quando serve la qualità visiva delle rigide ma la loro tollerabilità è insufficiente: per esempio nei coni molto decentrati, o in portatori che non riescono ad adattarsi alla lente corneale.
Vantaggi: hanno tutti i vantaggi garantiti dalle lenti rigide, quindi maggior qualità ottica, insieme al comfort delle morbide.
Svantaggi: minor trasmissibilità all'ossigeno; minor durata del materiale gas permeabile morbido; hanno un elevato costo.
Come si sceglie la lente giusta: l'iter applicativo
Il percorso per trovare la giusta soluzione correttiva richiede un iter contattologico accurato, con prove applicative e lenti provvisorie indispensabili per identificare quelle definitive. Non è una vendita, è un percorso clinico.
Il protocollo prevede la valutazione del difetto refrattivo, la topografia corneale — indispensabile per conoscere curvatura, forma, dimensioni e posizione del cono — e un esame attento del film lacrimale, sotto l'aspetto sia quantitativo sia qualitativo. Nei centri attrezzati si affianca la tomografia corneale, che aggiunge la mappa della superficie posteriore e lo spessore punto per punto.
Segue la prova in studio, con e senza fluoresceina, per valutare il comportamento della lente sull'occhio; la lente definitiva viene poi ordinata su misura.
Sono normali una o più visite di rifinitura e, per le lenti rigide, un periodo di adattamento di due-quattro settimane, con un aumento graduale delle ore di porto secondo lo schema indicato dal professionista.
Diabete, tiroide e allergie: si possono portare le lenti?
Nessuna di queste condizioni è di per sé una controindicazione assoluta, ma tutte richiedono una valutazione oftalmologica preliminare.
Diabete. L'uso è possibile con un buon controllo glicemico, un'igiene rigorosa e controlli regolari. Il diabete può rallentare la guarigione dell'epitelio corneale e ridurne la sensibilità: una piccola lesione può quindi essere avvertita in ritardo.
Tireopatie. Applicazione possibile dopo valutazione attenta, tenendo conto che iper e ipotiroidismo possono alterare la superficie oculare e la stabilità del film lacrimale.
Allergie. Qui c'è un punto da sottolineare: trattare l'allergia non è una questione di comfort, è parte della cura del cheratocono, perché prurito e strofinamento degli occhi sono il principale fattore di rischio modificabile per la progressione. Sul piano contattologico, una valutazione scrupolosa del film lacrimale permette di scegliere il materiale più idoneo; nelle fasi acute può essere consigliata una sospensione temporanea.
Manutenzione e igiene: liquidi, contenitori, regole d'oro
Una corretta pulizia e igiene delle lenti, l'uso di soluzioni specifiche e la corretta manutenzione prevengono infezioni e complicazioni oculari. Le modalità dipendono dal materiale della lente, dal film lacrimale e dall'uso che se ne fa.
Per le rigide e le ibride vanno usati esclusivamente i prodotti specifici per RGP: i liquidi per lenti morbide non sono intercambiabili. Per le sclerali il riempimento richiede soluzione salina sterile, preferibilmente monodose e senza conservanti.
Il contenitore è l'elemento più trascurato: molti curano la lente e dimenticano il porta-lenti, che può diventare un serbatoio di batteri. Va svuotato e lasciato asciugare all'aria dopo ogni uso, mai rabboccato con liquido vecchio, e sostituito con regolarità.
Le regole d'oro: mani lavate e asciutte prima di ogni manipolazione; mai acqua di rubinetto su lenti o contenitori; mai saliva; non dormire con le lenti se non prescritto; non nuotare né fare la doccia con le lenti. In caso di occhio rosso e dolente, togliere la lente e contattare subito lo specialista.
Certificato di conformità, prescrizione ed erogazione tramite SSN
L'ottico o il contattologo che fornisce una lente a contatto è tenuto a rilasciare il certificato di conformità, che attesta la corrispondenza del prodotto ai parametri prescritti e alla normativa sui dispositivi medici. Conservatelo: serve anche ai fini della detrazione fiscale.
Per l'erogazione delle lenti a carico del Servizio Sanitario Nazionale, il solo codice di esenzione per cheratocono (RF0280) di norma non basta. Servono anche la prescrizione specialistica dell'oculista — in molte regioni sul modello dedicato agli ausili protesici — e l'acquisto presso un fornitore convenzionato con il SSN.
Procedure, massimali di spesa e tempi di rinnovo variano sensibilmente da regione a regione, e alcune regioni hanno adottato delibere specifiche in materia. Per conoscere la procedura applicabile nel proprio territorio conviene rivolgersi al presidio di riferimento per le malattie rare o contattare AICHE
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