Il Dott. Alfredo Venosa, dirigente U.O.S. "Laserterapia del Segmento anteriore/Patologia refrattiva" A.O.R.N. "dei Colli", ci ha gentilmente inviato un resoconto del I° Corso di aggiornamento "SEGMANT" da lui organizzato.
Troverete inoltre di seguito un "DECALOGO RIASSUNTIVO SU CHERATOCONO E CROSS-LINKING" molto chiaro e ben spiegato.
Dal corso di formazione sul cross-linking (1° Segmant 2012) che si è tenuto a Napoli sono scaturite (dopo 5 anni di controlli su diverse centinaia di interventi) le seguenti considerazioni sulle varie tecniche di intervento che sono oramai da considerare incontrovertibili:
- La tecnica cross-linking "classica" con preventiva asportazione di epitelio corneale (tecnica EPI-OFF) permette un marcato assorbimento della riboflavina (con attivazione delle cellule cheratocitiche evidenziabile alla microscopia confocale) per oltre 350 dei ca 500 micron di spessore stromale della cornea
- La tecnica cross-linking senza preventiva asportazione di epitelio corneale (tecnica EPI-ON o "TRANSEPITELIALE") permette invece un minore assorbimento della riboflavina (sempre con attivazione delle cellule cheratocitiche evidenziabile alla microscopia confocale) solo per circa 150 dei circa 500 micron di spessore stromale della cornea
- Conseguenza di ciò e che l'effetto cross-linkante risulta essere maggiore con la tecnica "classica" denominata "EPI-OFF" rispetto a quella più recente denominata "EPI-ON" o "TRANSEPITELIALE"
- Alcuni relatori hanno asserito che la tecnica EPI-OFF, per questi motivi risulti essere più affidabile nel lungo periodo permettendo così un effetto "bloccante" del cheratocono maggiormente durevole
- In tal senso si è verificato come l'effetto di stabilizzazione del cheratocono arrivi fino, nella maggior parte dei casi esaminati, a 52 mesi dall'intervento, mentre riduzioni progressive della lesione cheratocononica si sono riscontrati topograficamente (con varie fasi) fino a circa 36 mesi nel post-operatorio
- Ulteriore criticità della tecnica EPI-ON o TRANSEPITELIALE è risultata essere l'irregolare capacità di imbibizione (impregnazione) dello stroma corneale relativa alla riboflavina somministrata per via topica che, non sempre, si diffonderebbe in modo omogeneo su tutto l'ambito superficiale dello stroma
- Per tutti questi motivi i maggiori centri pubblici, coinvolti nel corso, preferiscono elettivamente proporre la classica tecnica "EPI-OFF" rispetto a quella "EPI-ON o TRANSEPITELIALE" sottolineando che quest'ultima non deve essere proposta a tutti, da parte del medico, solo perché "...è la stessa cosa ed è più semplice per il paziente (e per l'operatore) ..." in quanto:
1) Non necessità di sala operatoria e di microscopio oculistico
2) Non necessità di personale medico particolarmente esperto in chirurgia corneale
3) Non necessità di un monitoraggio "sub-intensivo" nell'immediato post-operatorio a causa della necessaria applicazione della lente a contatto terapeutica
4) Produce una minore risposta infiammatoria post-operatoria
5) I disturbi visivi sono minori nel tempo e di minore intensità
Bensì applicabile, di norma, solo nei casi elettivi in cui l'EPI-OFF risulti essere controindicato, che sono:
1) Pazienti pediatrici
2) Pazienti portatori di handicap psico-fisici
3) Pazienti con spessore corneale al di sotto dei 400 micron
DECALOGO RIASSUNTIVO SU CHERATOCONO E CROSS-LINKING
In sintesi si illustra (con modalità semplici ed alla portata di tutti) il decalogo di preliminari informazioni oggettive e, quindi, assolutamente non smentibili che il paziente sofferente di cheratocono deve necessariamente conoscere:
1) Non esiste la possibilità, da parte del medico, di indicare una età anagrafica oltre la quale vi è la certezza che il quadro clinico del paziente non peggiori ulteriormente; a suffragio di tale affermazione vi è il dato di fatto che abbiamo dovuto operare numerosi pazienti, seguiti in precedenza da altre strutture, che avevano avuto un improvviso e marcato peggioramento del cheratocono, dopo un periodo di apparente stabilizzazione, addirittura nella 5°, 6° e 7° decade di vita.
2) L'andamento della velocità di peggioramento del quadro clinico è sempre assolutamente imprevedibile (potendo variare più volte nell'arco della vita), uno specialista attento può effettuare valutazioni solo a posteriori ed eventuali previsioni, spesso effettuate su pressante richiesta del paziente, sono poco più che auspici irrazionali talvolta smentiti dalla successiva realtà dei fatti.
3) La cornea può essere paragonata ad un legno "multistrato", in cui ad ogni strato di legno si alterna uno strato di "collante" per far sì che la struttura complessiva sia la più rigida ed indeformabile possibile (per i più golosi può essere utilizzato come esempio la struttura del dolce "millefoglie" dove strati di pan di spagna si alternano a crema).
4) Nella cornea gli strati sono formati da fibrille collagene (proteine) tali fasci di fibre sono legati fra loro mediante legami chimici; l'architettura di tali strati è finalizzata a rendere la cornea stessa una lente correttiva potente e regolare al fine della focalizzazione dell'immagine sulla retina e, quindi, di una visione nitida.
5) Nei pazienti affetti da cheratocono tali legami chimici vengono progressivamente meno fino a far sì che i vari strati di fibrille non siano più legati bensì "appoggiati" fra loro.
6) Questa condizione anatomica fa sì che, progressivamente, i vari strati di fibrille si allontanino fra loro facendo erniare (dislocare) una parte di tessuto; in questo modo la cornea perde la sua struttura regolare simile, per certi versi, a quella di una cupola diventando più "appuntita" similmente ad un cono.
7) Perdendo progressivamente la sua configurazione anatomica originale, anche la sua relativa funzione visiva viene man mano resa sempre più deficitaria.
8) L'intervento di cross-linking mediante riboflavina ha la funzione di ripristinare i legami chimici fra le fibrille collagene impedendo l'ulteriore allontanamento fra le stesse, ma non, di norma, il riavvicinamento fra le stesse.
9) L'obiettivo possibile con tale intervento è quindi quello di bloccare l'evoluzione della malattia, ma non di far recedere la stessa fino a farla scomparire.
10) Risulta intuitivo quindi che l'intervento (qualora il paziente si decida ad effettuarlo) debba essere eseguito quanto prima è possibile, anche prima che la condizione rifrattiva (visus) cominci ad essere deficitaria, non aspettando i periodici test diagnostici per valutare ulteriori peggioramenti del quadro clinico che possono riscontrarsi lungo l'arco di tutta la vita e che farebbero bloccare con il cross-linking, eventualmente, il cheratocono in uno stadio clinico più avanzato con susseguente calo del visus non sempre recuperabile.
Dott. Alfredo Venosa
Dirigente Unità Operativa "Laserterapia del segmento anteriore/patologia refrattiva"
Azienda Ospedaliera di rilievo nazionale e di alta specialità "DEI COLLI" (Monadi-Cotugno-Cto), Napoli.